2009年11月，南京市儿童医院发生一起患儿死亡的严重医疗安全事件。卫生部领导对此事件高度重视，立即责成江苏省卫生厅查清事实，依法严肃处理有关责任人。调查结果显示，南京市儿童医院在医疗和事件调查处理过程中存在严重问题，一是相关医务人员责任心不强。主管医师和值班医师对病人缺乏责任心，对眼部蜂窝组织炎引起的严重并发症缺乏正确认识。眼科值班医师在值班期间上网玩游戏，在患儿家属多次请求下，未对患儿病情进行及时观察，未能及时发现患儿病情变化，并采取相应的救治措施。耳鼻喉科值班医师在患儿家长请求其协助救治的情况下，未及时参与患儿抢救。二是医疗安全核心制度执行不严。该院会诊制度、交接班制度、分级护理制度等医疗安全核心制度执行不严。主管医师未针对患儿血象异常的情况，采取请相关科室会诊等积极的诊疗措施，未对危重患儿进行重点交接班。值班护士未按照有关制度对患儿进行及时巡视和输液。三是事件处置不力。事件发生后，南京市儿童医院未及时查清并如实公布事件真相，初次新闻通气会的部分通报内容与事实不符，造成不良社会影响。核心制度执行不力以及技术水平不高等诸多问题。
江苏省卫生厅依据《中华人民共和国执业医师法》和《中华人民共和国行政处罚法》的相关规定和程序，对值班医师予以吊销《医师执业证书》的处罚，并责成南京市卫生局对南京市儿童医院有关领导及相关责任人依法依规予以严肃处理。南京市卫生局已决定对南京市儿童医院院长方如平给予行政记大过、党内严重警告处分；党委书记金福年给予党内严重警告处分；给予值班医师毛晓珺吊销医师执业证书、行政开除处分；给予管床医生冯晓津、陈娟行政记大过处分；给予眼科护士周颖、毛婷、徐源媛、夏矜行政记过处分；给予眼科主任陈志钧、眼科护士长彭明琪行政记过处分；给予耳鼻喉科值班医生李旭行政警告处分。
                                                                                                                                                                                      （医教科）

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为了吸取这起南京医疗事件的深刻教训，举一反三，查找问题，切实提高我院的医疗服务质量，确保医疗安全，医教科组织全院各科室进行了认真的讨论学习。现就各科室的讨论意见摘选如下：

                                                                     关于《卫生部关于南京市儿童医院医疗事件通报》的反思
   2009年11月南京市儿童医院发生一起患儿死亡的严重医疗安全事件，在该事件中暴露出了医院在医疗和事件处理过程中所存在的严重问题。通过学习卫生部关于此事件的通报材料，并结合我科实际情况，科室全体医务人员进行了深刻反思，并对事件发表了各自意见，现将学习心得总结如下：
一、进一步强化服务意识，增强医务人员责任心。在“南儿事件”暴露出了医务人员对待病人缺乏责任心，当病人病情出现变化时未能及时观察并采取相应的治疗措施，导致患者病情恶化，错失了最佳的治疗时机。同时其他相关科室人员未能够积极参与病人抢救，缺乏对病人的服务意识、责任意识。通过对此事件的反思，我科加强了对科医务人员“全心全意为患者服务的宗旨”的教育，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，视病人如亲人，时刻把病人的安危放在心上，不断增强工作责任心，同时进一步明确了医务人员承担“防病治病、救死扶伤、保护人民健康”的神圣职责。
二、进一步落实科室核心制度。“南儿事件”中反映出了临床会诊制度、交接班制度、危重病人抢救制度等医疗管理的核心制度执行不力。在该事件中主管医师未针对患儿病情变化请相关科室会诊积极治疗，同时亦未对患儿病情进行交接。此外值班护士未按照相关制度对患者进行及时巡视。医疗核心制度在长期医疗实践中形成的保障医疗质量和安全的重要制度，必须不折不扣地执行。我科针对既往在交接班、危重病人抢救过程中出现的问题，结合此次事件学习，再次明确了科室核心制度的重要性，进一步对相关制度进行了学习，尤其是临床会诊制度、交接班制度、危重病人抢救制度等的学习，再次明确各班医师护士各自工作范畴，并强调在疾病治疗过程中对患者出现的异常情况应及时与相关科室会诊、多会诊，多请示上级医师，此外针对我们现阶段老年危重病人较多，对全体科室医护人员，尤其是低年资医务人员进行了相关急危重症知识学习。
三、进一步提高科室全体医护人员医疗技术水平。在此次“南儿事件”中，值班医师由于对患者病情估计不足，未能对患者采取进一步措施，导致患儿错失最佳治疗时机，致患儿死亡。因此结合此次事件教训，我科对全体医务人员再次进行了“三基知识”的培训，重点加强了低年资医护人员岗位技术培训，不断提高科室整体诊疗技术水平。我科目前承担着全院外科疑难危重疾病的救治任务，尤其是在当前复杂的医疗环境下，对临床疑难危重病例应做到早发现、早诊断、早救治，避免发生不必要的医疗纠纷。
四、进一步加强科室的日常监管工作。作为科室主管人员应把主要精力放在抓质量、抓安全、抓科室医疗服务上。重点是对科室通读医院各项医疗管理制度的落实和执行。要正确对待患者相关情况反映，发现问题后则及时、客观、准确地与患者及时沟通，自觉接受患者监督，有利于相关问题的处理。同时对违反科室医院相关制度的医务人员，坚决予以严肃处理，奖罚分明。
通过此次“南儿事件”的学习，既是对我科各项工作的一次重要检讨，同时也是对我科下一步工作的重要鞭策。
                                                                                                                                                                               (外科)

                                                                                    以人为本   医德为先
                                                                                                         ——读江苏“徐宝宝案”有感
                                                                                             
前些日子，一则关于江苏南京儿童医院医生上班忙“偷菜”导致五个月大婴儿的贴子（简称“徐宝宝案”）在网络上传得沸沸扬扬。11月12日，江苏省卫生厅和南京市卫生局召开新闻发布会，对事件情况进行说明，表示经过调查，基本事实已清楚，医院存在对该患儿病情的凶险程度估计不足，当事医生已停职处理。
这起事件对于我们医护人员来讲确实是一个警示。在当前社会越来越讲“以人为本”，构建和谐社会这一大气候下，我们医护人员作为救死扶伤的“白衣天使”，必须增强工作责任心，切实加强医护人员职业道德修养。这起事件也反映出医院在管理上的一些问题，如临床会诊制度、交接班制度、危重病人抢救制度等医院管理核心制度执行不到位等。
作为一名中医院的护士，加强医院的职业道德教育，树立良好的医德医风，我觉得应该从自已做起，爱医院如家庭，视病人如亲人，真正树立起“以人为本”的理念。要珍惜工作岗位，履行好自己的日常工作职责，执行好各项现行的医疗管理制度，确保不出差错；要珍惜中医院的集体荣誉，维护医院的集体利益，只有“大家庭”好了，我们个人的小家才可能更好。

                                                                        关于南京婴儿死亡事件的学习感触
                                                                                                  
在“南儿事件”中，共有包括医院负责人在内的12名医护人员受到严处。而真正触碰到公众神经的，是因为抢救过程中医护人员的麻木和冷漠触动了社会良知的两条基本底线：对生命的尊重和人类对下一代舔犊之情。
而在此次南京婴儿死亡事件中，公众质疑和指责的不是医疗技术，而是身为“白衣天使”的医生的道德准则。多数情况下，是某些医护人员的冷漠和失职激怒了人们。而这恰恰是关键所在。
作为一名医务工作者，对此感受最深地就是责任感，更多的责任感决定了我们的工作态度。婴儿死亡事件中的母亲跪求医生的身影将永远定格在我的心中，这永远的伤痛，愿它不再发生在我们身边的任何一位父母的身上。
医疗行为是一个特殊的行业，之所以特殊，之所以医务工作者的道德水准令社会敏感，是因为他们牵系着人们对生命的敬畏和希望，是人类悲悯之情的信仰。生命，永远值得尊敬，不容亵渎！
一位真正优秀的医生，除了“妙手”，首先要拥有“仁心”。作为一名南丁格尔精神遗志的继承者，我将追随先贤的脚步，除了要做好临床的所有工作，业余时也将加强自己的业务学习，让自己更好地适应各种挑战，更好地配合医生完成医疗任务。加强责任心，做到不遗漏，不疏忽，更及时，更细致。
只有这样，我们才能配称为——“白衣天使“！

                                                                                                                                                                              (妇产科)